应用椎间盘镜治疗椎间盘突出症具有切口小、恢复快的优点，近年来在各级医院得到了较多的应用，各类文献也屡见报道，多数文献将之称之为微创手术。事实上切口小并不等于微创。1987年法国医生Philipe认为，微创外科具有比单纯的小切口更深的含义，微创外科学应该有一个新的概念，这就是要扩大视野，使外科微创化，包括减轻患者对创伤的不良反应和改善创伤后的过程。围术期的应激指标能很好地诠释椎间盘镜技术的微创优势，但目前从应激指标上证明椎间盘镜手术为微创手术尚未见报道。为此，本文对椎间盘镜与开窗手术治疗腰椎间盘突出症的手术时间、出血量、疗效以及对人体应激系统的影响程度进行了比较，以探讨椎间盘镜技术是否具有微创优势。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　我院自2001年6月采用德国Karl Storz公司的Destandau椎间盘镜，行腰椎间盘突出症椎间盘镜下髓核摘除术，至2003年3月进行手术32例，同时选择相同时期32例患者行小切口开窗椎间盘摘除术作为对照组，所有64例患者均为单纯腰椎间盘突出症，无合并症，无心、肺、肝、肾、脑等重要脏器疾病史。

　　①一般资料：椎间盘镜组32例中，男27例，女5例，年龄21—50岁，病程2月—5年。小切口开窗组32例中，男24例，女8例，年龄23—54岁，病程5月—6年。

　　②临床表现：两组患者均有典型坐骨神经痛，均有直腿抬高≤65°阳性和加强试验阳性。椎间盘镜手术组中3例有间歇跛行，28例为单腿痛，4例为双腿痛，患侧膝和(或)腱反射减弱，小腿和(或)足部皮肤感觉减弱30例。小切口开窗组中，4例有间歇跛行，24例为单腿痛，8例为双腿痛，患侧膝和(或)腱反射减弱，小腿和(或)足部皮肤感觉减弱27例。

　　③辅助检查：椎间盘镜组中MRI扫描检查：L5/S1间隙10例;L4/L5间隙22例;左侧突型15例，右侧突型10例，中央偏左侧型5例，中央偏右侧型2例。小切口开窗组分别为：L5/S1间隙14例;L4/L5间隙18例;左侧突型8例，右侧突型12例，中央偏左侧型4例，中央偏右侧型6例。腰椎正侧位片显示腰椎间隙均不同程度变窄。

　　1.2 疗效评价

　　经过最少1年的随访，根据Macnab改良标准[1]，评价疗效。即①优：直腿抬高>70°，下肢感觉运动正常，肌力正常，腰腿痛消失;②良：直腿抬高较术前增加30°，但<70°，肌力4级，偶有轻微腰腿痛但不影响工作、生活;③可：直腿抬高较术前增加15°，但<70°,肌力3级,腰腿痛较术前减轻,偶尔使用止痛药;④差：手术前后无变化甚至加重，须服用止痛药。

　　1.3 Destandau椎间盘镜手术方法

　　俯卧位，腹部腾空，采用硬膜外麻醉，常规消毒，铺巾。用Destandau定位器在C臂X光机电透确定椎间隙。

　　依次切开皮肤、皮下组织，切口长约15mm，用剪刀剪开筋膜，逐层推开椎旁肌肉，电凝止血。将骨刀插到椎板上，ENDOSPINETM手术套管安放到椎板上时，即完成软组织扩张过程。然后，去掉内芯，用髓核钳取出套管内软组织。将操作套管放到ENDOSPINETM手术套管中，并固定牢固。操作套管有三个路径管，一个可插入内镜(直径4mm)，另一个为吸引器通道(直径4mm)，最大的为器械通道(直径9mm)，还有一个神经挡板。

　　用椎板咬骨钳切除部分黄韧带和椎板，暴露神经根，并用神经挡板推开，钝性打开后纵韧带，取出髓核。探查神经根，确认神经根减压充分，生理盐水冲洗椎间隙，缝合皮下、皮肤，无菌纱布覆盖切口。术后卧床1—2天，抗感染和脱水治疗3天，2周拆线。

　　1. 4标本收集

　　分别于切皮前5min、术后即刻及术后8h、16h、24h、48h采外周静脉血。留取标本，应用放免法测定血胰岛素(INS)，高效液相色谱电化学法测定血肾上腺素(EP)，自动生化分析仪测定空腹血糖(GLU)。

　　1.5 统计学分析

　　采用SPSS10.0软件对两组病例进行组间未配对t检验，组内比较采用组内配对t检验。

　　2 结果

　　2.1临床资料回顾

　　回顾临床记录后发现与对照组相比，椎间盘镜组的手术时间短、出血量少、住院天数缩短，且均具有统计学意义(见表1)。

　　表1 两组患者手术时间、出血量和住院天数比较(X+s)

　　注:两组比较P<0.05

　　2.2疗效评价

　　经过至少1年的随访，两组病例均无术后并发症。椎间盘镜组病例的疗效按Macnab改良标准：优27例，良2例，可3例。小切口开窗组病例的疗效为：优27例，良3例，可2例。总体优良率均达到90%以上。

　　2.3 应激反应相关指标检测结果

　　两组应激水平向广指标检测结果比较见表2。术前各项指标组间无明显差异(P>0.05).术后各项指标较术前均有升高,升高的峰值多在术后8—24h，P<0.01。其中EP出现峰值最早(术后即刻)。术后EP在多时间点上出现组间差异，椎间盘镜组明显低于小切口开窗组，P〈0.01。INS和GLU组间差异不明显，但小切口开窗组的峰值均高于椎间盘镜组，分别在术后48h和24h出现差异。小切口开窗组的各项指标术后升高持续时间较长，恢复较慢，多为术后24h后开始恢复，差异明显(见表2)。

　　表2 两组手术前后应激反应相关指标检测结果比较(X+s )▲△

　　注:与术前比较, △P<0.01, ▲P<0.05;两组间比较, ★P<0.01.

　　3 讨论

　　腰椎间盘突出症是骨科常见病，对于单个节段单纯的椎间盘突出过去常常采用传统的开窗手术进行治疗，一方面开窗手术对脊柱的稳定性较小，另一方面他的疗效也较为肯定，其优良率在90%以上[1]，但采用这种手术方法创伤较大、恢复时间长，对脊柱稳定性还是有一定的破坏，术后也可以出现腰椎不稳定等并发症，或术后伴有因腰椎不稳、粘连及瘢痕等所致的腰痛或(和)坐骨神经痛[2-4]。近年来，出现了小切口的开窗手术，也取得了良好的疗效[5]，腰椎间盘突出症是骨科常见病，传统开放性手术治疗方式疗效较为肯定，其优良率可达96.8%[3],但是,开放手术创伤大、恢复时间长，对脊柱稳定性的破坏较大，术后可以出现腰椎不稳定等并发症，或术后伴有因腰椎不稳、粘连及瘢痕等所致的腰痛或(和)坐骨神经痛。近年来，随着高新技术的迅速发展，内镜技术不断应用各个临床领域，并催生了椎间盘镜的发展。1993年到1998年J.Destandau设计了一套椎间盘镜器械，它由主机系统(包括监示器，光源，摄像器，摄像头，导光束);工作通道(ENDOSPINETM手术套管及内芯，操作套管);手术器械(枪钳，髓核钳，神经拉钩，神经剥离器，双极电凝钳，骨刀，定位器等)等组成。

　　3.1手术适应证与禁忌证[4]

　　手术适应证：诊断明确，经系统保守治疗3个月无效者;或病史虽短，但疼痛剧烈，休息后不能缓解，影响工作者，体格检查有神经根受压阳性体征;影像学X线平片无明显小关节内聚，无严重椎间隙高度降低，无骨性椎管退变狭窄征象;CT、MRI证实无发育性、退变性、增生性狭窄，无严重钙化骨化者。侧隐窝及神经根管狭窄者也具有手术适应证。具备以上症状、体征及影像学检查结果，通常在临床已被考虑进行椎间盘髓核摘除术者，均为明确的手术指征。患者年龄一般在50岁以下。

　　相对手术禁忌症：以间歇性跛行为主，典型的腰椎管狭窄表现，症状与查体不相符合，经CT、MRI证实有发育性、退变性、增生性椎管狭窄，严重钙化、骨化者。

　　3.2与常规开窗手术以及其他椎间盘镜手术相比，Destandau椎间盘镜手术具有明显的优点：

　　1. 对医生来说：(1)在15mm左右的切口下进行手术，X线控制下用钝性分离器分离软组织至椎板;(2)切开椎板和黄韧带的范围较小，就可以暴露椎间盘突出部位;(3)摄像、显示系统分辨率高，可以非常清晰的显示手术部位的解剖结构;(4)操作套管不用固定，能够自由的向各个方向移动，术中操作非常方便;(5)只需要切除患处髓核，术后发生腰椎不稳的可能性降至最低;(6)所有操作都在一个操作套管内进行，只需一名术者就可进行该手术。

　　2. 对病人来说：(1)手术风险小;(2)可以明显缩短住院时间;(3)能很快恢复工作;(4)对脊柱稳定性结构的破坏性最小。

　　3.3术中注意问题：

　　1. 定位：在定位时，定位器的两脚必须重叠，并且位于椎间隙内。

　　2. 将操作套管插入ENDOSPINETM手术套管之前，一定要将手术套管中的软组织清理干净，否则在接下来的操作中会影响术野，而且插入操作套管后在清除这些软组织时会比较困难。

　　3. 将操作套管插入ENDOSPINETM手术套管，在切除椎板前，固定的位置要较浅，这样会有一个比较全面的视野。而在切除椎板、进入椎管后，要向下调节操作套管的固定位置，以增大对术野的放大程度，便于病变的观察。

　　4. 对椎间隙狭窄明显者，我们一般列为手术禁忌证。患者椎间隙狭窄不明显者，术前要充分估计到手术困难程度。椎间隙狭窄，意味着需要切除的椎板要多，手术难度大，容易出血，影响手术的进行。

　　5. 术中出血：Destandau椎间盘镜手术出血量一般较小，但是，由于术野的放大作用而且血液吸收光线，降低术野亮度，从而影响手术的进行，因此要充分重视术中出血。出血部位若在椎板外，可直接进行电凝;出血部位若在椎管内，用双极电凝或用明胶海绵压迫止血，并要求术者操作准确快速。

　　6. 充分显示神经后，要用神经挡板将神经根和脊髓一起向对侧推开，并将神经挡板固定牢靠。以防硬膜囊撕裂的发生。本组无本并发症的发生。

　　手术创伤对人体是一种恶性刺激，它影响个体的生存。在漫长的物种进化过程中，遵循自然界的生存竞争法则，哺乳类动物建立起对创伤的全身性反应，动员体内一切储备，以使内环境恢复稳定、愈合创伤。在死亡与生存的关头，强烈的创伤反应，常常无视机体的长远利益，因而带来了负面效应。应激反应是机体受创伤及疾病状态的一种维持生命的全身代谢反应，与神经内分泌反应性改变及创伤、疾病的严重程度密切相关，交感神经在应激反应中起主导作用[9]。应激状态下，主要变化的激素是EP、INS，其变化与创伤的严重程度成正比。手术创伤导致交感神经兴奋，刺激EP分泌增加，抑制INS受体及INS-β细胞的分泌，体内出现INS阻抗现象，使GLU进一步升高。GLU的变化与INS的变化成负相关，主要原因为应激状态下，INS受体受到部分抑制[10]。尽管前期有个别文献对椎间盘镜手术与开窗手术的疗效进行了比较[8]，但对这两种手术的创伤进行量化比较目前尚未见报道。本文64例患者术后各种激素均呈现不同程度的升高，其分泌均符合创伤应激反应规律。从增高的幅度看，几乎所有指标及其不同的时间点开窗手术组均高于椎间盘镜组;而且在恢复过程中，开窗手术组又较椎间盘镜组缓慢、持续时间长，充分说明小切口开窗手术的创伤大于椎间盘镜。

　　Destandau所设计的椎间盘镜器械，主要优点为：切口小、创伤轻、痛苦小、手术视野范围内照明效果好，操作简便，同时对脊柱稳定性结构破坏小，能比较彻底地解决神经根的压迫，同时避免伤及神经根及硬膜囊，术后病员身体恢复快等[2]。从我们的病例统计结果发现，尽管近期(最短近2年的随访)疗效均达到90%以上，但与小切口开窗组相比，椎间盘镜组的手术时间短、出血量少、住院天数缩短，且均具有统计学意义。本文还从应激激素的水平证明了椎间盘镜手术的术后应激反应小于小切口开窗手术。因此，Destandau椎间盘镜手术是一种具有广阔应用前景的微创手术，值得脊柱外科医生学习、推广。

　　第二军医大学附属长海医院骨科200433

　　李明，朱晓东，王志伟，张祺